IMUNOLOGI

A. Definisi

Imunologi adalah suatu cabang yang luas dari ilmu biomedis yang mencakup kajian mengenai semua aspek sistem imun (kekebalan) pada semua organisme. Imunologi antara lain mempelajari peranan fisiologis sistem imum baik dalam keadaan sehat maupun sakit; malfungsi sistem imun pada gangguan imunologi (penyakit autoimun, hipersensitivitas, defisiensi imun, penolakan allograft); karakteristik fisik, kimiawi, dan fisiologis komponen-komponen sistem imun in vitro, in situ, dan in vivo. Imunologi memiliki berbagai penerapan pada berbagai disiplin ilmu dan karenanya dipecah menjadi beberapa subdisiplin.
Imunitas atau kekebalan adalah sistem pada organisme yang bekerja melindungi tubuh terhadap pengaruh biologis luar dengan mengidentifikasi dan membunuh patogen serta sel tumor, sehingga tubuh bebas patogen dan aktivitas dapat berlangsung dengan baik.
Sistem imun adalah suatu sistem pertahanan yang ada dalam tubuh organisme (makhluk hidup)
Sistem imun adalah sistem perlindungan pengaruh luar biologis yang dilakukan oleh sel dan organ khusus pada suatu organisme.
Istilah dalam Imunologi
- Antigen : benda asing yang masuk yg dapat merangsang antibody
- Antobodi : protein globulin yg terbentuk akibat adanya antigen yang masuk
- Imunogen : sama dg antigen = zat asing yang masuk yg merangsang sistem imun.
- Imunogenitas : derajat keimunogenan suatu zat.
- Komplemen : protein yang ada di tubuh normal
- Epitop : determinan antigen; bagian dari antibody yg bereaksi dengan antigen.
- Valence : jumlah epitop dlm 1 molekul antigen
- Adjuvans : zat yg bukan antigen tapi jika diberikan bersama antigen bisa meningkatkan respon imun.

B. Fungsi sistem imun :

1. Melindungi tubuh dari invasi penyebab penyakit; menghancurkan dan menghilangkan mikroorganisme atau substansi asing (bakteri, parasit, jamur, dan virus, serta tumor) yang masuk ke dalam tubuh
2. Menghilangkan jaringan atau sel yg mati atau rusak untuk perbaikan jaringan.
3. Mengenali dan menghilangkan sel yang abnormal. Sasaran utama: bakteri patogen & virus. Leukosit merupakan sel imun utama (disamping sel plasma, makrofag, & sel mast)

C. Respons Imun

Tahap:
1. Deteksi & mengenali benda asing
2. Komunikasi dgn sel lain untuk berespons
3. Rekruitmen bantuan & koordinasi respons
4. Destruksi atau supresi penginvasi

Fase respon imun :

1. Fase pengenalan
Terjadi ikatan antara antigen asing dengan reseptor yang ada di leukosit mature (makrofag)
2. Fase aktivasi
Terjadi proliferasi dan diferensiasi sel imunokompeten
3. Fase efektor
Terjadi eliminasi dari antigen yang masuk. Fase ini berbeda-beda tiap sel imunokompeten. Misal
o pada makrofag : terjadi kematian sel
o sel T : membentuk sitokin/interleukin
o Sel B : produksi antibody
o Sel NK : terjadi lisis sel tumor atau sel yang terinfeksi virus


Reaksi imunitas dalam tubuh dapat dibedakan menjadi 2 :
1. Humoral : melibatkan molekul yang ada di sirkulasi (antibody, komplemen)
2. Seluler : diperankan oleh sel T (sel T sitotoksik/CD8, sel NK)

Sistem imunitas tubuh (sistem limphoreticular) tersusun oleh
- Sel : basofil, eosinofil, sel t, sel B,
Termasuk juga subset-subsetnya (Th, Tc, Ts, antibodi)
- Organ/ jaringan
Primer : timus, sumsum tulang
Sekunder : limpa dan nodus limfatikus

D. Klasifikasi

Pertahanan tubuh ada 2 yaitu :
1. Non spesifik ,natural atau sudah ada dalam tubuh (pembawaan ) merupakan pertahanan tubuh terdepan dalam melawan mikroorganisme disebut nonspesifik karena tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu meliputi :
a. pertahanan fisik ; kulit, selaput lendir , silia saluran pernafasan
b. pertahanan kimia ; bahan yang disekresi mukosa saluran nafas, kelenjar sebaseus kulit, kel kulit, telinga, asam HCL dalam cairan lambung , lisosim yang dikeluarkan oleh makrofag menghancurkan kuman gram – dengan bantuan komplemen, keringat, ludah , air mata dan air susu ( melawan kuman gram + )
c. pertahanan humoral
- komplemen mengaktifkan fagosit dan membantu destruktif bakteri dan parasit ( menghancurkan sel membran bakteri, faktor kemotaktik yang mengarahkan makrofag ke tempat bakteri, diikat pada permukaan bakteri yg memudahkan makrofag untuk mengenal dan memakannya
- interferon --- suatu glikoprotein yg dihasilkan sel manusia yg mengandung nukleus dan dilepaskan sebagai respons terhadap infeksi virus.
2. Adaptasi atau yang muncul ( diperoleh) atau spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda asing. Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya, tetapi umumnya terjalin kerjasama yang baik antara antibodi, komplemen , fagosit dan antara sel T makrofag. Sistem imun spesifik ada 2 yaitu;
a. Sistem imun humoral (sistem imun jaringan atau diluar sel, yang berperan adalah Sel B “antibodi”
b. Sistem imun cellular (sistem imun yang bekerja pada sel yang terinfeksi antigen, yang berperan adalah sel T (Th, Tc, Ts)

Perbedaan sistem imun nonspesifik dan spesifik:
Nonspesifik Spesifik :

1. Bekerja segera (sbg pertahanan pertama)
2. Respon non-spesifik
3. Sifat resistensi tetap, tidak meningkat oleh infeksi ulang
4. Molekul pengenal di permukaan semua ada secara alamiah. Punya banyak reseptor pengenal.
5. Mengenal komplek karbohidrat yg menjadi bagian dari sel kuman.
6. Molekulnya complement
7. Selnya fagosit (makrofag, dendritik, neutrofil, monosit)

Spesifik :

1. Perlu waktu untuk aktivasi
2. Hanya merespon antigen yang sudah pernah masuk
3. Resistensi meningkat oleh infeksi ulang (sbg dasar untuk vaksinasi)
4. Ada seleksi klonal. Reseptor yg berkembang adalah reseptor yang sudah tersensitasi.
5. Hanya mengenal peptide kecil yang dipresentasikan oleh sel aksesori
6. Molekul sirkulasi berupa antibody
7. Sel limfosit

E. ANTIGEN

Antigen dalam tubuh kita sendiri bersifat toleran. Jika ada gangguan toleran maka terjadi penyakit autoimun. Atau molekul yang sifatnya tersembunyi (korne mata, protein histon), jika ada infeksi molekul tersembunyi ini akan keluar dan terjad kontak shg terjadi proses autoimun.

Antigen dibedakan jadi :

1. T dependent antigen
- Melibatkan sel T helper. Terutama antigen protein
- Antigen masuk – ditangkap makrofag – presentasi sel T – Sel T aktif _ jadi Th1 dan – menghasilkan sitokin – merangsang sel B – jadi sel plasma

2. T independent
- Non protein
- Tdk melibatkan sel T helper, tanpa presenteasi dari HLA. Akibatnya didapatkan titer antibody yang rendah.
- Tidak merangsang timbulnya sel memori
- Jika ada antigen bob protein masuk – tidak melibatkan sel T – langsung direspon sel B karena di permukaan sel B ada Ig permukaan – sel B aktif – jadi sel plasma.

3. Auto antigen
- Dari tubuh kita sendiri shg tidak ada respon imunologis karena HLA cocok.

4. Alloantigen
Individu beda tapi sama spesies. Ada reaksi imunitas karena molekul HLA beda. KAraen HLA bersifat polimorfik

5. Iso antigen
- dari individu beda tapi genetic sama , misal pada kembar siam.
- Belum tentu ada kecocokan HLA tapi setidaknya perbedaannya sangat kecil.

Imunogenitas dan antigenitas tergantung pada :

1. Zat antigen itu sendiri
- Makin asing makin bereaksi imunologi
- Makin besar, makin antigenic
- Makin komplek, makin antigenic
- Makin mudah larut, makin antigenic
- Makin kaku, makin antigenic

2. Faktor host
- Poten atau ga
- Ada ga clone spesifik
- Kemampuan sel aksesori utk respon
- Umur (dibawah 3 tahun dan di atas 40 th makin bereaksi)
- Status nutrisi
- Ada ga locus HLA.

3. Cara masuknya
- Dosis
- Jalan masuk. Kalo lewat oral dan parenteral lebih kuat. Karena antigen langsung kontak dengan sel imunokompeten
- Bentuknya, apa dikasih sama adjuvans
- Jadwalnya apakah diberikan sekali atau booster.

Bakterial Antigen
1. Flagellar
- Bisa protektif : kolera
2. Phili
- Semacam papilla kecil.
- Phili adalah faktor invasi kuman utk masuk ke jaringan.
- Ada 2 bentuk. Phili tambahan dan sex-phili utk perputaran bahan genetic.
- Yang punya phili, lebih virulen. Misal pada gonorhea. Punya phili tapi karena kasase berulang-ulang phili jadi mudah hilang akibatnya jadi ga virulen.
- Virulen itu keganasan. Biasanya ditandai dengan derajat patogenitas yang bisa diukur.
- Contoh lain yaitu ETEC (entero toksigenik e.choli)
3. Bakteri somatic
- Bisa berasal dari kapsula atau dari dinding sel kuman (polisakarida membaran luar).
- Bakteri punya kapsul. Yang punya kapsul digunakan utk melekatkan kuman pada jaringan dan akibatnya kuman susah difagositosis. Karena kapsul punya komponen yang susah dicerna.
4. Bakteri Toksin
- Dibedakan jadi endotoksin dan eksotoksin
F. Komponen utama imun
1. Sel B
- Di permukaan ada kompenen IgG
2. Sel T
- Berasal sel yang sama dengan sel B tapi berkembang di tempat yang beda. Berasal dari sumsum tulang tapi, maturasinya di timus.
- Membentuk interleukin/sitokin
- Tidak bisa mengenal antigen langsung
3. Sel fagosit
- Yang utama yaitu makrofag
Makrofag
1. Mendeteksi mikroba karena di permukaan ada resptor (opsonik dan non-opsonik)
2. Mencegah kuman masuk (karena dimakan)
o Yang mudah difagosit yang di ekstraseluler
o Membentuk formasi granulasi
3. Menarik sel imunokoompeten yang lain utk aktif dan mau datang ke tempat infeksi dengan cara mengeluarkan sitokin dan mediator inflamasi.
4. Sbg sel aksesori pada aktivasi limfosit. Karena makrofag mampu menpresentasi dan membentuk co-stimulaor.
o Ada banyak, tapi yang unik di CTLA4. Jika CTLA4 terbentuk maka respon sel T akan diblok.
5. Sbg sel efektor Karena dapat membunuh kuman dan menghancurkan dinding sel dalam sirkulasi

Properti makrofag
1. Membran resptor
a. Scavenger reseptor : punya spectrum luas dan bisa mengenal bakteri gram positif dan negatif
b. C reseptor : reseptor utk komplemen
c. Fc gama resetor utk reseptor antibody.
d. Sitokin reseptor : utk sitokin
e. CD14 reseptor: resptor utk LPS
2. Memproduksi banyak sitokin
a. IL-1 : mediator proinflamasi yaitu pirogen endogen
b. TNF alfa : faktor pro-inflamasi
Dapat merangsang molekul HLA tipe 1 dan mengekspresikan molekul …
c. IL-12 : penentu perkembangan sel TH1
d. IL-10 : sitokin anti respon imun. Dapat memblok proses inflamasi dan memblok aktivasi makrofag.
e. IL-4 : faktor pertumbuhan utk sel imfosit, penentu perkembangan sel Th2
f. FGF ; utk repair jaringan rusak
3. Proses dan presentqsi antigen
4. Memproduksi enzim
Makrofag yang datang ke tempat infeksi, jelek karena tidak bisa membedakan kawan dan lawan shg terjadi kerusakan jaringan
5. Membentuk bioaktif lipid
Reaksi oksiegen dan nitrogen terjadi kematian sel yang difagositosis

Proses fagositosis
Ada beberapa tahap
1. Pengenalan antigen melalui reseptor permukaan
2. Melekat, antigen masuk. Terbentuk fagosom.
3. Terjadi maturasi fagosom. Yg sudah matur ph4.
4. Terjadi fusi antara fagosom dan lisosom menjadi fagolisosom
5. Terjadi kematian kuman
6. Terjadi kematian mikroba karena ph yang turun
7. Pelepasan zat penting seperti zat besi
8. Terbentuk senyawa oksigen dan nitrogen intermediat. Dimediasi oleh beberapa enzim:
a. Nramp1 (natural resisten associated makrofag protein 1) : pelepasan divalent kation keluar dari fagosom
b. Phox (phagosite … oksikdase): terbentuk senyawa oksigen intermediate Protein di membrane dalam fagosom – mengkatalisir oksigen jadi superokside dengan bantuan NADPH – superokside jadi hidroge peroksidde – ditambah MPO dan Cl jadi hipoklorid yang bakterisida (membunuh kuman / antibacterial)
c. Inos (invisible nitrit okside)
Inos aktif jika ada induksi faktor proinflamasi seperti IL1, LPS, TNF alfa, IFN gama. Trus dengan deamine oksidatif L-arginin menjadi NO. NO bersama thiol groups menjadi nitrosothiol, kalo NO ditambah H2O2 jadi peroxynitrit.
9. Membentuk soluble mediator seperti kemotaktik shg merangsang sel imunokompeten lain utk datang
10. Presentasi antigen ke CD8 melibatkan HLA. Kalo bakteri ke CD4 dengan membentuk costimulator.


G. HIPERSENSITIVITAS

Selain dapat menghindarkan tubuh diserang patogen, imunitas juga dapat menyebabkan penyakit, diantaranya hipersensitivitas dan autoimun. Hipersensitivitas adalah respon imun yang merusak jaringan tubuh sendiri. Reaksi hipersensitivitas terbagi menjadi empat tipe berdasarkan mekanisme dan lama waktu reaksi hipersensitif, yaitu reaksi hipersensitivitas tipe I, tipe II, tipe III, dan tipe IV..

1. Hipersensitivitas Tipe I (Hipersensitivitas Tipe Cepat Atau Anafilataksis)
Reaksi hipersensitivitas tipe I merupakan reaksi alergi yang terjadi karena terpapar antigen spesifik yang dikenal sebagai alergen. Dapat terpapar dengan cara ditelan, dihirup, disuntik, ataupun kontak langsung. Perbedaan antara respon imun normal dan hipersensitivitas tipe I adalah adanya sekresi IgE yang dihasilkan oleh sel plasma. Antibodi ini akan berikatan dengan respetor Fc pada permukaan jaringan sel mast dan basofil. Sel mast dan basofil yang dilapisi oleh IgE akan tersensitisasi (fase sensitisasi). Karena sel B memerlukan waktu untuk menghasilkan IgE, maka pada kontak pertama, tidak terjadi apa-apa. Waktu yang diperlukan bervariasi dari 15-30 menit hingga 10-20 jam.
Adanya alergen pada kontak pertama menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi, yaitu IgE. IgE kemudian masuk ke aliran darah dan berikatan dengan reseptor di sel mastosit dan basofil sehingga sel mastosit atau basofil menjadi tersensitisasi. Pada saat kontak ulang dengan alergen, maka alergen akan berikatan dengan IgE yang berikatan dengan antibody di sel mastosit atau basofil dan menyebabkan terjadinya granulasi. Degranulasi menyebakan pelepasan mediator inflamasi primer dan sekunder. Mediator primer menyebabkan eosinofil dan neutrofil serta menstimulasi terjadinya urtikaria, vasodilatasi, meningkatnya permiabilitas vaskular, Sedangkan mediator sekunder menyebakan menyebakan peningkatan pelepasan metabolit asam arakidonat (prostaglandin dan leukotrien) and protein (sitokin and enzim).

2. Hipersensitivitas Tipe II
(Reaksi Sitotoksik Yang Memerlukan Bantuan Antibodi)
Penggolongan reaksi hipersensitivitas semula didasarkan atas perbedaan mekanisme kerusakan jaringan yang diakibatkannya. Baik reaksi tipe II maupun reaksi tipe III melibatkan IgG dan IgM. Perbedaannya adalah bahwa pada reaksi tipe II antibodi ditujukan kepada antigen yang terdapat pada permukaan sel atau jaringan tertentu, sedangkan pada reaksi tipe III antibodi ditujukan kepada antigen yang terlarut dalam serum. Jadi pada reaksi tipe II, antibodi dalam serum bereaksi dengan antigen yang berada pada permukaan suatu sel atau yang merupakan komponen membran sel tertentu yang menampilkan antigen bersangkutan.
Seringkali suatu substansi berupa mikroba dan molekul-molekul kecil lain atau hapten, melekat pada permukaan sel dan bersifat sebagai antigen. Pada umumnya antibodi yang ditujukan kepada antigen permukaan sel bersifat patogenik, karena kompleks antigen-antibodi pada permukaan sel sasaran akan dihancurkan oleh sel efektor, misalnya oleh makrofag maupun oleh neutrofil dan monosit, atau limfosit T-sitotoksik dan sel NK sehingga ada kemungkinan menyebabkan kerusakan sel itu sendiri. Pada keadaan ini sulit membedakan antara reaksi imun yang normal dengan reaksi hipersensitivitas.

3. Hipersensitivitas Tipe III ( Reaksi Kompleks Imun )
Kompleks imun terbentuk setiap kali antibody bertemu dengan antigen, tetapi dalam keadaan normal pada umumnya kompleks ini segera disingkirkan secara efektif oleh jaringan retikuloendotel, tetapi ada kalanya pembentukan kompleks imun menyebabkan reaksi hipersensitivitas.
Keadaan imunopatologik akibat pembentukan kompleks imun dalam garis besar dapat digolongkan menjadi 3 golongan, yaitu :
1) Dampak kombinasi infeksi kronis yang ringan dengan respons antibody yang lemah, menimbulakn pembentukan kompleks imun kronis yang dapat mengendap di berbagai jaringan.
2) Komplikasi dari penyakit autoimun dengan pembentukan autoantibodi secara terus menerus yang berikatan dengan jaringan self.
3) Kompleks imun terbentuk pada permukaan tubuh, misalnya dalam paru – paru, akibat terhirupnya antigen secara berulang kali.
Pemaparan pada antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembentukan antibody yang umumnya tergolong IgG dan bukan IgE seperti halnya pada reaksi hipersensitivitas tipe I. Pada reaksi hipersensitivitas tpe III, antibodi bereaksi dengan antigen bersangkutan membentuk kompleks antigen antibodi yang akan menimbulkan reaksi inflamasi. Aktivasi sistem komplemen, menyebabkan pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Selanjutnya terjadi vasodilatasi dan akumulasi PMN yang menghancurkan kompleks. Dilain pihak proses itu juga merangsang PMN sehingga sel–sel tersebut melepaskan isi granula berupa enzim proteolitik diantaranya proteinase, kolegenase, dan enzim pembentuk kinin. Apabila kompleks antigen-antibodi itu mengendap dijaringan, proses diatas bersama–sama dengan aktivasi komplemen dapat sekaligus merusak jaringan sekitar kompleks. Reaksi ini dapat terjadi saat terdapat banyak kapiler twisty (glomeruli ginjal, kapiler persendian).

4. Hipersensitivitas tipe IV (Delayed hypersensitivity)
Reaksi tipe ini tidak seperti 3 tipe lainnya, dimana reaksi ini dimediasi oleh antibodi, tetapi dimediasi oleh efektor sel T yang spesifik terhadap antigen. Memerlukan waktu sekitar 2-3 hari untuk berkembang.

Area Pekerjaan Perawat Professional

Dari uraian organisasi profesi di Amerika Serikat ternyata perawat teregister mempunyai berbagai lingkup atau area pekerjaan antara lain :

1. Hospital Nurses (perawat rumah sakit)

Adalah kelompok terbesar dari seluruh perawat. Pada umumnya para perawat memberikan asuhan keperawatan dan memberikan tindakan keperawatan. Mereka diatur pekerjaanya oleh supervisor. Perawat di rumah sakit akan ditugaskan dibagian-bagian seperti bedah,maternitas,anak,gawat darurat,intensive care unit, ruang perawatan kanker dll.

2. Perawat Klinik/Office Nurses

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang berobat jalan, dipoliklinik atau di medical center, di ambulatory surgical centers, emergensi medical centrers.Tugasnya mempersiapkan pasien dan membantu persiapan pemeriksaan, memberikan obat dan suntikan, membalut luka dan inscisi, membantu operasi minor, serta melakukan pendokumentasian , terkadang juga melakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan pekerjaan administrasi lainya.

3. Nursing Care Facility/ Fasilitas Pelayanan Keperawatan

Perawat mengatur pelayanan perawatan pada pasien-pasien fraktur sampai Alzheimer’s disease.Registered nurse mengkaji kesehatan penduduk, mengembangkan rencana pengobatan, mengawasi pkerjaan ‘licensed practical nurses’ dan ‘nursing aides’ dan melaukukan prosedur invasive misalnya memasang infuse. Mereka bekerja dibagian khusus misalnya unit rehabilitasi untuk pasien stroke dan trauma kepala.

4. Home Health Nurse

Memberikan pelayanan keperawatan pasien dirumah. Seorang registered nurse mengkaji lingkungan pasien dan memberi petunjuk kepada pasien dan keluarganya. Perawat ini akan memberikan pelayanan keperawatan secara luas dan sebagai manajer kasus misalnya pada pasien yang baru sembuh ari penyakit atau kecelakaan, kanker dan melahirkan. Mereka akan bekerja sendiri (independen) dan juga mensuvervisi pembantu/penunggu orang sakit dirumah.

5. Public Health nurses

Bekerja pada agensi pmerintahan maupun swasta termasuk klinik, sekolah-sekolah, komunitas pensiun dan berbagai pelayanan komunitas. Fokus mereka adalah meningkatkan kesehatan komunitas, individu dan keluarga. Mereka bekerjasama dengan komunitas untuk membantu merencanakan dan mengimplementasikan program. Public health nurses memberikan petunjuk kepada individu, keluarga dan kelompok sehubungan dengan isu-isu kesehatan seperti pencegahan penyakit, nutrisi, perawatan anak. Mereka memberikan imunisasi, mengecek tekanan darah dan screening kesehatan lainya. Perawat ini bekerja dengan kepala desa,pemuka agama,guru-guru, orang tua dan dokter untuk memberikan pendidikan kesehatan.

6. Occupational Health Nurses / Industrial Nurses

Memberikan pelayanan keperawatan pada tempat kerja karyawan yang mengalami kecelakaan kerja atau sakit. Mereka memberikan asuhan keperawatan gawat darurat, mempersiapkan laporan kecelakaan dan mempersiapkan pelayanan lanjutan yang diperlukan. Mereka juga memberikan pelayanan konseling kesehatan, melakukan pemeriksaan kesehatan, mengkaji lingkungan kerja untuk mengidentifikasi masalah kesehatan actual dan potensial.

7. Head Nurses atau Nurse Supervisor

Para manajer kperawatan ini mengatur aktifitas pelaynan keperawatan, kususnya rumah sakit. Mereka membuat rencana jadwal/schedule dan mengorganisasi pekerjaan perawat dan pembantu perawat sesuai dengan metode penugasanya, mempersiapkan pendidikan tambahan atau training. Mereka mengobservasi seluruh pasien di unitnya dan memastikan bahwa semua pasien telah memperoleh pelayanan keperawatan yang baik. Mereka juga bertanggungjawab bahwa semua kejadian telah didokumentasikan serta menyiapkan peralatan serta bahan-bahan lain yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan.

8. Nurse Practitioner

Memberikan pelayanan kesehatan primer yang dasar. Mereka mendiagnosa dan memberikan pengobatan pada penyakit yang umum dan kecelakaan. Nurse Practioner boleh membuat resep obat yang diijinkan oleh pemerintah setempat (yang berbeda aturanya untuk masing-masing negara bagian)

9. Clinical Nurse Specialists, Certified Registered Nurse Anesthetists dan Cerified Nurse Midwives.

Tingkat ini yang tertinggi di lingkup kerja keperwatan. Para ahli/specialist klinik keperawatan ini harus menempuh pendidikan yang lebih tinggi dan mempunyai pengalaman klinik yang lama dan luas.